Načini mehaničke ventilacije pluća

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 NAČINI MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA 2 VOLUME CONTROLLED VENTILATION-Ventilacija kontrolirana volumenom 3 ASSIST-CONTROL VENTILATION 4 (SYNCHRONIZED) INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION 5 PRESSURE CONTROLLED VENTILLATION 6 PRESSURE SUPPORT VENTILATION 7 HIGH FREQUENCY VENTILLATION 8 KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE 9 ODVIKAVANJE OD MEHANIČKE VENTILACIJE

NAČINI MEHANIČKE VENTILACIJE PLUĆA

Klasifikacija načina mehaničke ventilacije pluća odnosi se na slijedeće elemente:

1.Kontrola protoka-kako ventilator određuje količinu protoka

• volumna kontrola
• tlačna kontrola
• dualna kontrola

2.Određivanje respratornog ciklusa-kako ventilator određuje inspirij i ekspirij:protok je doveden do zadanog tlaka ili volumena, koliko dugo se zadržava?

• određivanje vremenskim periodom (tlačno kontrolirana ventilacija)
• određivanje protokom (tlačna potpora)
• određivanje volumenom (ventilator započinje ekspirij u trenutku kada je dostignut zadani vršni volumen)

3.Triggering-što je signal ventilatoru da započne inspirij?

• vrijeme-ventilator započinje inspirij u zadanom vremenskom periodu
• tlak-ventilator prepoznaje bolesnikov pokušaj udaha po načinu opadanja osnovne krivulje tlaka

• protok-moderni ventilatori isporučuju konstantan protok u sistemu tijekom respiratornog ciklusa. Svaki otklon u protoku ventilator registrira kao bolesnikov pokušaj udaha i nastavlja generirati inspirij.

4.Narav udaha

• zadani(kontrolirani)-određen učestalošću udaha
• potpomognuti-npr.AC, SIMV, PS
• spontani-npr. CPAP

5.Obrazac protoka

• konstantni-ujednačen protok do postizanja zadanog vršnog volumena
• uzlazni-protok se postupno povećava tijekom udaha. Ne koristi se u kliničkoj praksi.
• silazni-protok postupno opada s porastom alveolarnog tlaka
• sinusoidni-spontano disanje, CPAP

6.Obrazac ventilacije

• CMV=uobičajena kontrolirana ventilacija koja ne dopušta spontane udahe. Koristi se na anesteziološkim aparatima.
• Assist-Control=potpomognuti udasi su reprodukcija kontroliranih udaha
• Intermitent Mandatory ventilation=kombinira kontrolirane i spontane udahe
• Pressure support=bolesnik ima kontrolu nad svim aspektima udaha, osim nad ograničenjem tlaka
• High Frequency Ventilation=srednji tlak u dišnim putevima se održava konstantnim pomoću stotina sitnih udaha u minuti

VOLUME CONTROLLED VENTILATION-Ventilacija kontrolirana volumenom

Anesteziolozi koriste ventilatore u operacijskim dvoranama, na bolesnicima koji su mišićno relaksirani u svrhu izvođenja operativnog zahvata. ventilacija je određena trima parametrima:

• vršni volumen
• frekvencija disanja
• I:E odnos=omjer trajanja inspirija i ekspirija.Trajanje ekspirija je dulje od inspirija, i treba voditi računa da ekspirij ne traje prekratko, jer dolazi do "zarobljavanja" zraka u alveolama (auto-PEEP)

• najvažnija prednost ovog načina ventilacije je zagarantirana isporuka zadanog MV.Ovo je osobito važno u op.dvorani kada plućna popustljivost zbog naravi op.zahvata može biti promijenjena.

• rani modeli ventilatora za JIL bili su nasljednici anestezijskih aparata, međutim zbog potrebe za produljenom sedacijom i relaksacijom bolesnika, s posljedičnom atrofijom muskulature i otežanim odvajanjem od ventilatora, došlo je do usavršavanja specijalnih ventilatora s poboljšanim mogućnostima.

ASSIST-CONTROL VENTILATION

• bolesnik može primati i kontrolirane i potpomognute udahe u obliku tlačne ili volumne potpore
• bolesnikov pokušaj udaha je trigger ventilatoru koji zatim nastavlja udah identičan onom zadanom, neovisno o trenutno zadanom MV
• prednost ovog načina ventilacije je što bolesniku omogućava spontano disanje u okviru njegovih trenutnih mogućnosti, bez dodatnog dišnog rada.Jedini napor je potrebno uložiti za triggering, a dalje ventilator generira udah, tako da se bolesnik može odmarati.
• nedostatci su neadekvatno odvajanje od ventilatora, i sklonost hiperventilaciji prilikom povratka sposobnosti spontanog disanja
• A-C ventilaciju određiju slijedeći parametri:
  • vršni volumen
  • frekvencija disanja
  • inspiratorni vršni protok-ako je postignut prebrzo, ventiliraju se samo dijelovi pluća dobre popustljivosti,i to pod visokim tlakom. Ako je prespor,do bolesnika neće doći dovoljna količina zraka, što se korigira automatskim povećanjem tlaka, da bi se zadovoljile bolesnikove potrebe

                   vrijeme inspirija, Ti=VT/ flow rate

• • osjetljivost triggeringa-odstupanje u zadanom protoku je okidač za započinjanje udaha. Potrebno je pomno podesiti osjetljivost triggera (hiperventilacija, neusklađenost sa strojem)

Kako podesiti A-C ventilaciju?

• podesiti PEEP
• podesiti početnu frekvenciju na 12-14/min
• podesiti tidal volumen na 6 ml/kg
• podesiti vršni protok na 50 L/min, koristiti silazni obrazac protoka
• podesiti triggering protoka
• nakon 30- 60 min učiniti plinske analize, ako je CO2 povišen, povećati frekvenciju, ali paziti na auto-PEEP. uzeti u obzir smanjenje tidal volumena na 4-5 ml/kg
• ako bolesnik razvije hipoksemiju razmisliti o povećanju PEEP-a, dodatnoj sedaciji, relaksaciji i eventualnom mijenjanju načina ventilacije

(SYNCHRONIZED) INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION

• razvila se kao metoda djelomične respiratorne potpore koja omogućuje lakše odvajanje od ventilatora
• dodavanjem posebne valvule u sistem bolesniku su omogućeni spontani udasi i zaobilaženje ventilatora, pored čega su mogući i zadani udasi koje generira ventilator
• oporavkom bolesnikove respiratorne funkcije raste broj spontanih udaha, a naposlijetku bolesnik diše spontano ( CPAP), i postupno se otvara mogućnost odvajanja od ventilatora
• dva problema koji mogu iskrsnuti kod SIMV-a su:
  • moguće je da bolesnik i ventilator udahnu u seriji, tako da se jedan inspirij nadoveže na drugi,što dovodi do porasta tlaka u dišnim putovima. Ovaj je problem riješen uvođenjem mikroprocesorske tehnologije, ventilator je opremljen senzorom koji usklađuje bolesnikove spontane udahe na način sličan kao kod ACV.
  • dišni rad bolesnika je i dalje bio prilično velik,( bolesnik mora sam započeti udah kroz ETT, i otvoriti valvulu). Ovaj je problem riješen uvođenjem asistiranog spontanog načina ventilacije-Pressure Support Ventilation, gdje bolesnik daje trigger ventilatoru koji isporučuje tlačno ograničeni udah: bolesnik određuje frekvenciju, trajanje inspirija i tidal volumen. Količina dišnog rada određuje se prilagodbom granica zadanog tlaka.
• dakle, bolesnik može primiti tri različita tipa udaha:
  • kontrolirani(zadani)
  • potpomognuti (sinhronizirani)
  • spontani,koji može biti tlačno potpomognut

SIMV uz CPAP

SIMV,tlačna potpora i CPAP

Kako koristiti SIMV uz tlačnu potporu?

• podesiti potrebni PEEP
• podesiti frekvenciju na 12-14/min
• podesiti tidal volumen na 6 ml/kg
• podesiti vršni protok na 50 L/min, triggering protoka
• započeti s tlačnom potporom od 20 cmH2O
• nakon 30-60 min učiniti plinske analize, ako je PaCO2 povišen, povećati frekvenciju, ako je nizak smanjiti tidal volumen na 4-5 ml/kg
• diše li bolesnik spontano?Provjeriti vršni protok, ako diše suficijentno isključiti kontrolirane udahe i prevesti bolesnika na spontano, tlačno potpomognuto disanje
• pratiti plućnu popustljivost
• osigurati primjerenu sedaciju

Vršni protok

• grubo pravilo za podešavanje vršnog protoka : bolesniku je potreban vršni protok otprilike četiri puta veći od MV
• ukoliko bolesnik diše spontano potrebna je prilagodba koja će osigurati da protok prati bolesnikova trud
• stoga protok treba podesiti na nešto višu vrijednost ukoliko se koristi silazna krivulja, i osobito kod bolesnika s nekom vrstom opstrukcije dišnog puta

PRESSURE CONTROLLED VENTILLATION

• tlačna kontrola odnosi se na tip udaha , a ne na način ventilacije
• tlakom određeni udah isporučuje se zadanom frekvencijom,tidal volumen određen je zadanim ograničenjem tlaka, a zadano je i vrijeme trajanja udaha, krivulja protoka je uvijek silazna, jer se protok usporava po dosizanju zadane granice tlaka
• smjesa plinova ulazi u dišni put uz gradijent tlaka
• kako tlak u dišnim putevima raste s rastućim alveolarnim volumenom brzina protoka opada do momenta izjednačenja tlaka isporučene smjese i tlaka u dišnim putovima-protok prestaje
• tlak se održava tijekom trajanja inspirija, pa dulje vrijeme inspirija dovodi do višeg srednjeg tlaka unutar dišnih putova
• kombinacija usporenog protoka i održavanja tlaka u dišnim putevima tijekom vremena dovodi do smanjene prozračnosti određenih dijelova pluća koji su smanjene popustljivosti , što rezultira njihovim napuhivanjem
• PCV ne može uvijek zagarantirati potreban MV, koji je ovisan o vršnom tlaku, Ti, popustljivosti pluća i prsnog koša, otporu u dišnim putevima, pa promjena npr. popustljivosti može dovesti do hipoventilacije, hipoksije i hiperkarbije-stoga je potreban adekvatan nadzor bolesnika

Usporedba PCV i VCV

PRESSURE SUPPORT VENTILATION

• metoda potpomaganja spontanog disanja ventiliranog bolesnika, koja može biti djelomična ili potpuna (CPAP)
• bolesnik kontrolira sve parametre udaha, osim ograničenja tlaka
• bolesnik triggerira ventilator, koji isporučuje protok do zadane granice tlaka, ovisno o željenom MV, bolesnik potom nastavlja udisati koliko dugo želi, a ventilator prestaje isporučivati protok nakon dostignutog određenog postotka vršnog inspiratornog protoka .Tidal volumeni mogu varirati, kao kod spontanog disanja.
• svrha korištenja CPAP/PEEP je ponovno uspostavljanje FRC kod bolesnika čiji su plućni volumeni smanjeni, čime se smanjuje i dišni rad
• kod smanjene popustljivosti pluća potrebni su viši intrapleuralni tlakovi da bi napuhali pluća do normalnog tidal volumena, čak i uz CPAP
• tada je moguće dodati tlačnu potporu

Slika 1. Normalna plućna popustljivost

Slika 2. Smanjena plućna popustljivost

Slika 3. Primjena CPAP-a

• primjena ETT povećava otpor u dišnim inspiriju što povećava dišni rad
• tlačna potpora nadomješta ovaj rad, odterećuje dišnu muskulaturu i olakšava postizanje tidal volumena
• intubirana osoba zdrave plućne funkcije koja nije na ventilatoru imat će smanjen FRC, alveole će težiti kolabiranju, a i manji tidal volumen
• PEEP obnavlja FRC a tlačna potpora smanjuje dišni rad-njihova kombinacija označava Pressure Support Ventillation

Kako podesiti PSV?

• podesiti odgovarajući PEEP
• početi s tlačnom potporom od 20cmH2O i prilagoditi do tidal volumena 5-6 ml/kg
• pratiti plućnu popustljivost- povećati PS ako popustljivost opada, a smanjiti PS ako plućna popustljivost raste
• pratiti krivulju tlaka i optimalno podesiti inspiratorni protok
• primijeniti primjerenu sedaciju

HIGH FREQUENCY VENTILLATION

• frekvencija udaha se kreće između 300/min i 900/min
• dva osnovna oblika su:
  • ometanje protoka,( Flow interruption,FI)
    • omogućuje povećan tlak unutar sustava tijekom faze udaha i primjenjuje PEEP tijekom faze izdaha
  • visokofrekventna oscilatorna ventilacija,( High frequency oscillatory ventilation, HFOV)
    • tlačni se val generira pomoću elektromagnetski kontrolirane membrane slične zvučniku, što tijekom ekspiratorne faze proizvodi tlak niži od okolnog-" aktivni ekspirij "
    • srednji tlak u dišnom putu ( MAP) se postiže kontinuiranim protokom kroz sistem koji regulira valvula na ekspiratornom kraju
    • povećanjem protoka i/ili povećanjem tlaka valvulom povećava se MAP koji u ovom slučaju ima ulogu sličnu PEEP-u kod konvencionalnih načina ventilacije
• kod oba tipa visokofrekventne ventilacije tlačni val koji generira ventilator slabi prolaskom kroz endotrahealni tubus i bronhe, što štiti alveole od volutraume
• pošto je tlak u alveolama relativno konstantan, izmjenu plinova omogućuje frekvencija , amplituda i odnos I:E
• HFV se koristi kod novorođenčadi i ARDS-a

KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE

• negativan utjecaj na kardiocirkulatornu funkciju uslijed smanjenja MV srca i smanjenja prolaska kisika kroz alveokapilarnu membranu. što je osobito opasno kod hipovolemije i smanjene funkcije lijeve klijetke
• pojava desno-lijevog šanta zbog bolje ventilacije slabije prokrvljenih dijelova pluća
• barotrauma-pneumotoraks, pneumomedijastinum, potkožni emfizem, pseudociste, distenzija alveola, dilatacija bronhiola
• atrofija dišne muskulature zbog dugotrajne relaksacije i kataboličkih procesa tijekom produžene mehaničke ventilacije
• povećana permeabilnost membrana kapilara i plućni edem
• inaktiviranje plućnog surfaktanta-inflamacijska reakcija, smanjen compliance
• infekcije dišnog puta

ODVIKAVANJE OD MEHANIČKE VENTILACIJE

Kriteriji za uspješno odvikavanje od ventilatora

• alveolo-arterijska razlika kisika manja od 350 mmHg
• PaO2/Fi=2 veći od 200
• vitalni kapacitet veći od 10-15 ml/kg
• maksimalni inspiracijski tlak manji od 30 cmH2O
• MV veći od 10 L/min

Znaci neuspješnog odvajanja od ventilatora

• tahipneja
• smanjen dišni volumen
• porast PaCO2
• hipoksemija

Uzroci neuspješnog odvajanja od ventilatora

• povećan dišni rad zbog smanjene plućne popustljivosti
• slabost i smanjena funkcija dišne muskulature
• metabolički i elektrolitni poremećaji
• nepodmirene povećane energetske potrebe
• povećan otpor u dišnim putevima
• kardiovaskularna slabost
• psihička ovisnost o ventilatoru

Strategija odvikavanja od mehaničke ventilacije pluća

• što ranije prepoznavanje mogućnosti spontanog disanja
• izbjegavanje metoda odvikavanja koji prolongiraju vrijeme do ekstubacije
• niti jedan od navedenih parametara za predviđanje uspješnosti odvajanja nije potpuno pouzdan, pa je prije ekstubacije obavezna provjera efikasnosti spontanog disanja u trajanju od 30 minuta

• neuspješnim pokušajem odvajanja od ventilatora smatra se ponovna intubacija unutar 48 sati od odvajanja

=== 2.