Enteralna i parenteralna prehrana

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 UVOD 2 POTREBE ZA METABOLIČKIM SUPSTRATIMA 2.1 UGLJIKOHIDRATI 2.2 MASTI 2.3 BJELANČEVINE 3 ENTERALNA PREHRANA 3.1 METODE PROVOĐENJA ENTERALNE PREHRANE 3.2 NAČINI HRANJENJA I ENTERALNI PRIPRAVCI 3.2.1 UGLJIKOHIDRATI 3.2.2 VLAKNA 3.2.3 LIPIDI 3.2.4 BJELANČEVINE 4 PARENTERALNA PREHRANA 4.1 UGLJIKOHIDRATI 4.2 BJELANČEVINE 4.3 MASTI 4.4 ELEKTROLITI

UVOD

• potreba za nutricijskom potporom, učinkovitost nutricijske potpore, kao i vjerojatnost da će imati učinak na konačan ishod liječenja ovise o mnogim kliničkim faktorima
• svim pacijentima NIJE potrebna nutricijska potpora; najvažnije stvari koje treba imati na umu jesu individualni pristup svakom pacijentu, te uzimanje u obzir bolesti od koje određeni pacijent boluje, kao i težina te bolesti, razina fiziološkog stresa i nutricijski status pacijenta prije početka bolesti
• ostali faktori koji utječu na učinkovitost nutricijske potpore su količina, sastav pripravka, put primjene pripravka i vrijeme kada se odluči započeti sa nutricijskom potporom
• u zadnje vrijeme zamijećuje se promjena u razmišljanju o vrijednosti nutricijske potpore u liječenju kritično bolesnih pacijenata; u prošlosti se na nutricijsku potporu gledalo kao na dodatnu (suportivna) terapija, dok se danas više razmišlja o nutriciji kao primarnoj terapijskoj strategiji koja može pozitivno utjecati na ishod liječenja
• prema današnjim shvaćanjima nutricijska potpora smatra se osnovnom mjerom resuscitacije kritično bolesnog pacijenta i integralnom komponentom onoga što se smatra optimalnom skrbi za takvog pacijenta

POTREBE ZA METABOLIČKIM SUPSTRATIMA

• 3 osnovna izvora za dobivanje energije ljudi su ugljikohidrati, masti i bjelančevine
• 1 gram ugljikohidrata (glukoze) oslobađa 3.7 kcal energije, masti 9.1 kcal energije, a bjelančevina 4.0 kcal energije
• radi procjene dnevnog energetskog izdatka pojedinog pacijenta koristi se jednadžba za izračunavanje bazalnog energetskog izdatka (potrošak energije u mirovanju): BEE = 25 x TT (u kg), BEE se računa u kcal/dan
• u hipermetaboličkim stanjima vrši se korekcija BEE-a :
  • BEE x 1.1 za svaki stupanj tjelesne temperature iznad 37 C
  • BEE x 1.2 za lagani stres
  • BEE x 1.4 za srednji stres
  • BEE x 1.6 za teški stres
• za određivanje objektivnih energetskih potreba pacijenta bilo bi potrebno izmjeriti toplinu koja se oslobađa tijekom metabolizma (direktna kalorimetrija), što je u kliničkoj praksi neprikladno
• iz tog razloga koristi se indirektna kalorimetrija kod koje se mjeri ukupna potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida za vrijeme izgaranja hranjivih sastojaka u organizmu
• mjerenje se vrši tijekom 15-30 minuta, 2-3 puta dnevno, a dobivene vrijednosti se izračunaju za period od 24 sata
• dnevne energetske potrebe trebale bi biti nadoknađene kalorijama iz ugljikohidrata i masti, dok se bjelančevinama treba zadovoljiti održavanje funkcije osnovnih enzimatskih i strukturalnih proteina

UGLJIKOHIDRATI

• metabolizmom ugljikohidrata zadovoljava se 40-60 % energetskih potreba organizma, velika većina ugljikohidrata se u perifernim tkivima iskorištava u obliku glukoze
• glukoza se kao energetski supstrat iskorištava u mišićima, jetri, crijevima, stanicama CNS-a, eritrocitima i bubrezima
• kada se glukoza razgrađuje oksidacijom stvara se ATP, voda i ugljični dioksid, a kad se razgrađuje anaerobnim metabolizmom nastaje laktat
• ukoliko u organizmu postoji višak glukoze, pohranjuje se u jetri i skeletnim mišićima u obliku glikogena
• između obroka i tijekom gladovanja dolazi do procesa glikogenolize, tj. razgradnje glikogena do glukoze
• kada se iscrpe rezerve glikogena (24 sata), procesom glukoneogeneze sintetizira se glukoza iz laktata, glicerola i aminokiselina (alanina)
• budući da ugljikohidrati potiču lučenje inzulina, a inzulin sprječava oslobađanje masnih kiselina koje su glavni izvor endogene energije, preveliki unos ugljikohidrata može spriječiti organizam u korištenju energije iz masnog tkiva u slučaju neadekvatne prehrane

MASTI

• razgradnjom masti zadovoljava se oko 30 % dnevnih energetskih potreba
• masti se u prehrani koriste u obliku triglicerida, spojeva glicerola (alkohol) i viših masnih kiselina
• deficit masnih kiselina dovodi do povećane sklonosti infekcijama, srčane disfunkcije i dermopatija, što se može spriječiti unosom 0.5 % masnih kiselina u obliku linolinske kiseline
• masne kiseline dijele se na zasićene i nezasićene, zasićene imaju jednostruke veze između ugljikovih atoma, a nezasićene imaju dvostruke veze
• s obzirom na broj dvostrukih veza nezasićene MK mogu biti mononezasićene (jedna veza) i polinezasićene (dvije ili više veza)
• postoje dvije polinezasićene masne kiselina koje ljudski organizam ne može sintetizirati; linoleinska (omega 6) masna kiselina i alfa-linoleinska (omega 3) masna kiselina
• leukotrieni su derivati omega 3 i 6 masnih kiselina i važni upalni medijatori koji se oslobađaju kod sepse, traume, šoka i drugih hipermetaboličkih stanja
• masne kiseline se razgrađuju ß oksidacijom
• kada se previše masnih kiselina oslobodi u krvotok, periferni organi i jetra ih ne mogu oksidirati, dolazi do stvaranja ketonskih tijela
• ketonska tijela se mogu oksidirati u perifernim tkivima i mozgu uz dobitak energije

BJELANČEVINE

• bjelančevine se procesom hidrolize razgrađuju na aminokiseline koje su gradivni elementi proteina
• danas je poznato 20 aminokiselina, a 8 od njih su tzv. esencijalne aminokiseline, jer ih ljudski organizam ne može sintetizirati: izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, tireonin, triptofan i valin
• od ostalih aminokiselina važno je spomenuti glutamin i arginin
• glutamin je važan sastojak za rast i održavanje stanica koje se brzo dijele (enterociti i imunološke stanice), preteča je glukoze u jetri i crijevima, sprječava acidozu u bubrezima, važan je u sintezi glutationa (antioksidacijska zaštita), u nastanku arginina, purina, pirimidina, nukleotida, najvažniji je supstrat za stvaranje amonijaka u bubrezima i na taj način sudjeluje u regulaciji acido-bazne ravnoteže
• arginin je supstrat za sintezu dušikovog oksida, ima povoljan učinak na rast i diferencijaciju imunoloških stanica, sudjeluje u sintezi proteina, kreatinina i u ciklusu ureje
• budući da je organizam sposoban sintetizirati arginin, smatra se neesencijalnom aminokiselinom
• u slučajevima povećane stanične potrebe sintetički kapacitet organizma je nedovoljan, pa se arginin treba nadoknađivati u prehrani
• manjak arginina može poremetiti ciklus ureje što može povisiti razinu amonijaka u organizmu, a smanjena produkcija dušikovog oksida dovodi do poremećaja regulacije vaskularnog tonusa
• kod pacijenata sa sepsom kojima je u prehrani dodavan arginin, potvrđena je poboljšana perfuzija organa što se objašnjava poboljšanom sintezom dušikovog oksida
• dnevne potrebe za bjelančevinama izračunavaju se ovisno o tjelesnoj težini bolesnika i njegovom kliničkom stanju
• dnevna potreba za zdravu odraslu osobu iznosi 0.8-1.0 g/kg TT, za novorođenče 2.4 g/kg TT, za dijete od godinu dana 1.2 g/kg TT, a u uvjetima hiperkatabolizma 1.2-1.6 g/kg TT
• kod bolesnika sa bubrežnom i jetrenom insuficijencijom treba smanjiti unos proteina

ENTERALNA PREHRANA

• jedno od važnijih značajki gastro-intestinalnog trakta je uloga koju intestinalne epitelne stanice imaju kao brana invaziji patogenih mikroorganizama
• ta uloga brane se održava unosom i procesuiranjem (razgradnjom) hrane kroz probavni sustav
• iz tog razloga enteralna prehrana ne samo da omogućava nutricijsku potporu za vitalne organe, nego i pruža potporu obrani domaćina od invazije mikroorganizama
• potpuno mirovanje crijeva praćeno je progresivnom atrofijom i disrupcijom intestinalne mukoze, a taj učinak postaje evidentan nakon samo nekoliko dana i NE MOŽE SE SPRIJEČITI PARENTERALNOM (INTRAVENSKOM) PREHRANOM
• iz gore navedenog može se zaključiti da crijevna mukoza ovisi o hranjivim tvarima IZ CRIJEVNOG LUMENA za podmirenje nutricijskih potreba
• uslijed nedostatka hranjivih tvari u lumenu crijeva dolazi do translokacije enteričnih patogena kroz crijevnu mukozu u sistemsku cirkulaciju, što naglašava važnost enteralne prehrane kao način prevencije translokacije i eventualno posljedične sepse očuvanjem funkcionalnog integriteta crijevne mukoze

METODE PROVOĐENJA ENTERALNE PREHRANE

• izbor enteralnog puta ovisi o prisutnom patološkom stanju, očekivanom trajanju enteralne prehrane i sklonosti samog bolesnika
• ORALNI PUT- to je jedini način enteralne prehrane koji stimulira sekreciju sline, a osnovni uvjet za provođenje te metode je očuvan akt gutanja i prohodnost jednjaka i želuca
• TRANSNAZALNI PRISTUP- najčešće se koristi za provođenje prehrane u razdoblju kraćem od 4 tjedna
• indikacije za uporabu transnazalnih sondi u svrhu hranjenja jesu stanja ili bolesti kod kojih normalan put hranjenja nije moguće uspostaviti, a gastrointestinalni trakt je funkcionalan
• razlikujemo nazogastrične, nazoduodenalne i nazojejunalne sonde
• tehnika postavljanja sondi je najčešće naslijepo, ali se mogu postavljati i uz radiološku i endoskopsku potporu
• komplikacije pri postavljanju transnazalne sonde su relativno česte, ali uglavnom blažeg karaktera (začepljenje sonde, nazofaringealne erozije, ezofagealni refluks, ezofagitis i dr.)
• ENDOSKOPSKI PRISTUP- endoskopske metode su znatno jednostavnije i manje agresivne za izvođenje od kirurških i primjenjuju se kad se enteralna prehrana provodi u razdoblju duljem od 4 tjedna
• to su perkutana endoskopska gastrostomija i perkutana endoskopska jejunostomija
• komplikacije su rjeđe, ali teže i uključuju plućnu aspiraciju uz mogućnost razvoja aspiracijske pneumonije, peritonitisa, krvarenja iz želučane stjenke i dr.
• KIRURŠKI PRISTUP- postavljaju se gastrostome i jejunostome kirurškim putem kada se to ne može učiniti endoskopskim pristupom
• privremene gastrostome i jejunostome mogu se postaviti i laparoskopski

NAČINI HRANJENJA I ENTERALNI PRIPRAVCI

• postoje dva načina hranjenja enteralnim putem :
  • BOLUSNO DAVANJE- 6 do 10 doza na dan, svaka doza 50 do 200 ml, a daje se tijekom 5 do 30 minuta
  • KONTINUIRANO DAVANJE- 20 do 150 ml na sat tijekom 16-18 sati

UGLJIKOHIDRATI

• najzastupljeniji ugljikohidrati u enteralnim pripravcima su polisaharidi jer se dobro podnose
• za njihovu probavu potrebni su enzimi gušterače
• na osmolarnost enteralnog pripravka mogu utjecati vrsta i količina ugljikohidrata, a samim time su i njihovo podnošenje kao i nuspojave različiti
• oksidativni metabolizam glukoze proizvodi povećanu količinu ugljičnog dioksida i potreban je oprez kod bolesnika sa respiratornim poremećajima zbog mogućnosti nastanka hiperkapnije
• ta neugodna nuspojava može se izbjeći manjim unosum ugljikohidrata, kao i promjenom odnosa ugljikohidrata i masti
• prilikom primjene enteralnih ugljikohidratnih pripravaka katkad se pojavljuje hiperglikemija koju treba regulirati inzulinom, budući da je zapažena povezanost između hiperglikemije i infekcije i povišenog mortaliteta u JIL-u

VLAKNA

• s obzirom na mogućnost razgradnje u probavnom susutavu vlakna se dijele na razgradiva i nerazgradiva
• nerazgradiva vlakna (lignini) upijaju vodu iz lumena crijeva, povećavaju fekalnu masu i na taj način reguliraju promet u crijevima i smanjuju učestalost proljeva
• razgradiva vlakna (pektin, guma, celuloza) se pomoću crijevnih bakterija razgrađuju anaerobno, te takvom razgradnjom nastaju masne kiseline koje su energetski supstrat za sluznicu kolona
• pektin usporava pražnjenje želuca i produljuje tranzitno vrijeme što dovodi do formiranja stolice zadovoljavajuće konzistencije i u bolesnika hranjenih preko sonde

LIPIDI

• u enteralnim pripravcima lipidi smanjuju osmolarnost i osiguravaju, u malom volumenu, znatnu količinu energije
• značenje lipida je u tome što su oni donatori esencijalnih masnih kiselina koje su nužni sastojak staničnih membrana i staničnih organela
• kukuruzno i sojino ulje u enteralnoj prehrani su donatori dugolančanih triglicerida (LCT), a kokosovo i palmino ulje su donatori srednjelančanih triglicerida (MCT)
• MCT ne stimuliraju lučenje pankreasne lipaze, brže se hidroliziraju, lakše apsorbiraju kao slobodne masne kiseline i brže oksidiraju u jetri
• posljednjih se godina uvode pripravci sa omega 3 masnim kiselinama iz ribljeg ulja koji su obogaćeni argininom i nukleotidima u svhu podizanja imunosti

BJELANČEVINE

• u normalnom metabolizmu dnevni dodatak proteina iznosi 0.8-1.0 g/kg TT, a pri hiperkatabolizmu dnevna potreba se kreće od 1.2-1.6 g/kg TT
• s obzirom na oblik zastupljenih dušikovih spojeva razlikujemo polimernu dijetu (koja sadržava prirodne proteine), oligomernu dijetu (sadržava male peptide) i elementarnu dijetu (koja sadržava aminokiseline)
• dijeta bolesnika koji ima sačuvanu funkciju gastrointestinalnog trakta treba predominantno sadržavati cjelovite proteine
• u slučajevima sepse, politraume, šoka, insuficijencije pankreasa, kad je probava kompromitirana dijeta treba sadržavati velik postotak peptida
• enteralni pripravci bogati peptidima pokazuju niz prednosti u odnosu prema pripravcima sa cjelovitim proteinima kao što su: bolja ravnoteža dušika, smanjenje učestalosti proljeva, poboljšana sinteza proteina, bolje zacijeljivanje rana, održavanje funkcije gastrointestinalnog trakta, održavanje jetrene uloge u sintezi i razgradnji proteina, stoga se preporučuje za poboljšanje funkcije jetre u bolesnika u JIL-u
• enteralna primjena aminokiseline glutamina održava normalni crijevni integritet stimulirajući sintezu RNA, DNA i bjelančevina, pa na taj način povećava broj i veličinu crijevnih resica
• glutamin sprječava oštećenje crijevne permeabilnosti, čuva strukturu sluznice i sprječava translokaciju bakterija i toksina iz crijeva
• zbog navedenih funkcija glutamin bi se trebao primjeniti osobito u bolesnika sa razvijenim MODS-om

PARENTERALNA PREHRANA

• parenteralna prehrana primjenjuje se u bolesnika u kojih funkcija gastrointestinalnog trakta nije adekvatna, a to se pojavljuje u stanjima opstrukcije ili akutnog teškog pankreatitisa, peritonitisa, sindromu kratkog crijeva, te kod ileusa
• parenteralna prehrana se također primjenjuje i kod hemodinamski nestabilnih bolesnika
• za parenteralnu prehranu ne postoje apsolutne kontraindikacije, ali je potreban oprez kod bolesnika sa bubrežnim i jetrenim zatajivanjem prilikom određivanja dnevne potrebe aminokiselina i lipida
• parenteralna prehrana može se provoditi preko perifernog venskog puta ili preko središnjeg venskog puta (v. subclavia ili v. jugularis interna)
• za parenteralnu prehranu koja će trajati kraće razdoblje upotrebljava se periferni venski put, a dugotrajna parenteralna prehrana daje se preko središnjih venskih katetera

UGLJIKOHIDRATI

• u bolesnika na parenteralnoj prehrani preporučljivo je glukozom podmiriti 50-70 % dnevnih energetskih potreba
• prosječna dnevna potreba za glukozom u bolesnika na totalnoj parenteralnoj prehrani (TPN) iznosi 200 grama uz brzinu davanja od 2 mg/kg/min, dok dijabetičari toleriraju 100 grama glukoze dnevno uz brzinu davanja od 1 mg/kg/min
• hiperkatabolični bolesnici slabije toleriraju glukozu zbog inzulinske rezistencije i smanjene oksidacije u perifernim tkivima
• u parenteralnoj prehrani koriste se 5 do 50 %-tne otopine glukoze, ovisno o putu i načinu primjene
• u slučaju hiperalimentacije glukozom mogu nastati različite metaboličke nuspojave: hiperglikemija, hiperosmolarno stanje, masna infiltracija jetre zbog pojačane lipogeneze, povećano stvaranje ugljičnog dioksida uz razvoj hiperkapnije i pogoršanja respiratornih parametara

BJELANČEVINE

• u brojnim stanjima (povišena tjelesna temperatura, prijelomi kosti, opekline i kirurška ozljeda) bjelančevine se ekcesivno gube tijekom akutne faze bolesti i tijekom razdoblja konvalescencije, pa s obzirom na to razlikujemo potrebe u akutnoj fazi bolesti i potrebe tijekom razdoblja oporavka od bolesti
• iako gubitak proteina tijekom akutne faze može biti znatan, stavovi o nadoknadi do danas nisu usuglašeni
• stavovi su, međutim, usuglašeni kada je riječ onadoknadi proteina tijekom oporavka
• kod bolesnika sa bubrežnim i jetrenim zatajivanjem trba smanjiti unos proteina zbog smanjene ekskrecije dušika da bi se izbjegao razvoj hepatalne kome i uremije
• u uremiji preporuča se dnevni unos proteina do 0.5 g/kg TT čime se osigurava bolesniku veća otpornost na infekcije
• da bi se reducirao unos dušika u uremičnih bolesnika danas postoji tendencija uporabe pripravaka esencijalnih aminokiselina koje ne sadržavaju dušik
• u posljednje vrijeme na tržištu se mogu naći pripravci bogati glutaminom, koji imaju važnu ulogu u sprječavanju razvoja atrofičnih promjena sluznice crijeva u razdoblju kada crijevo ne obavlja svoju fiziološku funkciju, i pomaže u održavanju integriteta sluznice crijeva
• dnevno bi trebalo unijeti 10 do 15 grama glutamina

MASTI

• tijekom metaboličkog stresa i u gladovanju masti su najvažniji izvor energije
• unošenjem masti smanjuju se popratne pojave vezane uz povećani unos glukoze i sprječava se nastanak deficita esencijalnih masnih kiselina
• uporabom mješavine dugolančanih i srednjelančanih triglicerida reducira se oksidacija glukoze, ali ne i iskorištavanje glukoze u tkivima
• hidrolizom masti oslobađaju se masne kiseline koje su primarni izvor energije stanicama skeletnih mišića i srca
• poželjno je da masti čine 30 do 50 % neproteinskih kalorija
• preporučena doza masi je 1 g/kg/dan, a maksimalno 2 g/kg/dan
• budući da su emulzije masti izoosmolarne, mogu se davati i na perifernu venu
• da bi se izbjegla hiperlipidemija najbolje je masti davati polako tijekom 24 sata
• emulzije masti za parenteralnu primjenu sa visokim unosom mononezasićenih masnih kiselina temeljene na maslinovom ulju predstavljaju danas najmoderniji pristup u segmentu parenteralne nutricijske potpore
• otopine sadržavaju 80 % maslinova ulja i 20 % sojina ulja, pa je sadržaj mononezasićenih masnih kiselina 64 %, što umanjuje negativne imunosupresijske učinke višenezasićenih masnih kiselina
• maslinovo ulje nema izravni utjecaj na strukturu stanične membrane, smanjuje stopu lipidne peroksidacije, stabilizator je oksido-redukcijskih procesa u organizmu i smanjuje učinak slobodnih radikala

ELEKTROLITI

• NATRIJ
  • natrij je osnovni elektrolit izvanstanične tekućine
  • u normalnim okolnostima dnevna potreba je 80 do 100 mmol/dan
  • u slučaju patoloških gubitaka potrebe za natrijem su znatno veće
  • kod pothranjenih i hiperkataboličkih bolesnika treba smanjiti unos natrija na 50 do 60 mmol/dan zbog retencije soli i vode

• KALIJ
  • kalij je najprisutniji unutarstanični kation
  • budući da je pretežno unutarstanični elektrolit bubrezi ne kontroliraju njegovu eliminaciju, pa je potrebna njegova svakodnevna nadoknada
  • prosječna dnevna potreba za kalijem u bolesnika na parenteralnoj prehrani je 60 do 150 mmol/dan
  • kalij se nadoknađuje sporo (20 mmol/h) zbog mogućnosti toksičnog učinka na miokard
  • osim patoloških gubitaka gastrointestinalnim putem, nastanku hipokalijemije pridonosi uporaba glukoze
  • ulazak glukoze u stanicu u prisutnosti inzulina popraćen je povećanim utokom kalija u stanicu

• KALCIJ
  • kalcij je najprisutniji element u ljudskom organizmu
  • 99 % od ukupne količine je vezano u kostima, a 1 % je sadržano u mekim tkivima i izvanstaničnoj tekućini
  • dnevne potrebe za kalcijem su 2.5 do 5 mmol/dan
  • kalcij ima znatnu ulogu u održavanju živčane provodljivosti, mišićne kontraktilnosti, u sekreciji hormona

• MAGNEZIJ
  • magnezij je drugi anion prema zastupljenosti u unutarstaničnom prostoru
  • u bolesnika na parenteralnoj prehrani potrebna je njegova svakodnevna nadoknada jer ima važnu ulogu u sintezi nukleinskih kiselina i kontroli neuromišićne ekscitabilnosti
  • dnevna potreba je 8 do 12 mmol, a u slučaju patoloških gubitaka potreba je znatno veća

• FOSFOR
  • fosfor je najvažniji unutarstanični anion i nužan je za stvaranje visokoenergetskih veza u ATP-u
  • tako akumulirana energija esencijalna je za održavanje integriteta stanice, mišićnu kontrakciju, sekreciju hormona i neuromišićni prijenos signala
  • dnevna potreba za fosforom u bolesnika na parenteralnoj prehrani je 15 do 30 mmol
  • respiracijska alkaloza, adrenalin i inzulin mogu dovesti do hipofosfatemije stimulacijom glikolize
  • povećani gubitak fosfata nastaje i zbog osmotske diureze, acidemije i hipomagnezemije
  • adekvatna korekcija hipofosfatemije osobito je važna u bolesnika u kojih je otežano odvikavanje od strojne ventilacije